수원시미디어센터 공동체 상영 신청서

■ 신청인 정보

신청자(단체)명	- 신청인: - 단체명:	연 락 처
메일 주소

■ 상영 정보

관람 희망작품	관람작 ( ), 러닝타임 ( 분) ※ 관람작품은 미디어도서관 DVD 목록을 참고해주세요. ※ 자체 수급 작품일 경우 작품명과 러닝타임을 함께 기재해주세요. ※ 작품 수급 시 발생되는 상영료는 신청자(단체)에서 지불하여야 합니다.
관람 희망일시	2024. . . ( ) : ~	관람인원	명
상영목적
부대행사 여부	□ 부대행사 있음 □ 부대행사 없음
부대행사 소요시간	-
부대행사 내용	-
특이사항	-

■ 개인정보 수집·이용·제공 동의

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공동의	공동체 상영 신청과 관련하여 기재된 개인정보 사용을 허락합니다. (☑ 예 / □ 아니오)

위와 같이 수원시미디어센터의 ‘공동체 상영’을 신청하며, 안내 사항을 확인하였습니다.

2024년     월      일

신청인               (서명/인)