수원시미디어센터 공동체 상영 신청서

■ 신청인 정보

신청자(단체)명

- 신청인:

- 단체명:

연 락 처

메일 주소

■ 상영 정보

관람 희망작품

관람작 (           ), 러닝타임 (    분)

※ 관람작품은 미디어도서관 DVD 목록을 참고해주세요.

※ 자체 수급 작품일 경우 작품명과 러닝타임을 함께 기재해주세요.

※ 작품 수급 시 발생되는 상영료는 신청자(단체)에서 지불하여야 합니다.

관람 희망일시

2024.  .  .( ) 00:00

관람인원

명

상영목적

부대행사 여부

□ 부대행사 있음   ☑ 부대행사 없음

부대행사 소요시간

-

부대행사 내용

-

특이사항

-

-

※ 해당 항목에 ☑로 표시해주세요.

■ 개인정보 수집·이용·제공 동의

개인정보

수집ㆍ이용ㆍ제공동의

공동체상영 신청과 관련하여 기재된 개인정보 사용을 허락합니다.

(☑ 예 / □ 아니오)

위와 같이 수원시미디어센터의 ‘공동체 상영’을 신청하며, 안내 사항을 확인하였습니다.

2024 년      월      일

신청인                  (단체명) (인/서명)

결

재

담당자

팀장

센터장

수원시미디어센터 내부 결재용입니다.